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Diretriz

Diretrizes para prevenção, diagnóstico, cuidados e tratamento de pessoas com infecção crônica por hepatite B

Ano de publicação
2024
Instituição emissora
WHO
Links
DOI,WHO IRIS

Recomendações

38 recomendações incluídas

ESTADIAMENTO NÃO-INVASIVO DA HEPATOPATIA (BASAL E DURANTE O ACOMPANHAMENTO). Recomenda-se o índice APRI (aspartato aminotransferase [AST] / plaquetas) como o teste não invasivo (TNI) preferencial para avaliar a presença de cirrose (pontuação APRI >2 em adultos) em ambientes com recursos limitados. A elastografia hepática transitória (por exemplo, FibroScan) ou FibroTest podem ser os TNI preferíveis em ambientes onde estejam disponíveis e o custo não for uma restrição importante

Status
Nova

Recomendado a favor

Forte

Avaliação não invasiva do estágio da doença hepática no início do tratamento e durante o acompanhamento. Limiares para estabelecer a presença de fibrose significativa (≥F2) ou cirrose (F4) em pessoas adultas. A evidência de fibrose significativa (≥F2) deve se basear em um escore APRI >0,5 ou em um valor de elastografia transitória >7,0 kPa. Já a cirrose (F4) deve se basear em critérios clínicos (ou em um escore APRI >1,0 ou em um valor de elastografia transitória (FibroScan®) >12,5 kPa). Esses pontos de corte se aplicam ao FibroScan®. Outras técnicas de elastografia não têm necessariamente os mesmos pontos de corte. Características clínicas da cirrose descompensada: hipertensão portal (ascite, hemorragia varicosa e encefalopatia hepática), coagulopatia ou insuficiência hepática (icterícia). Outras características clínicas da doença hepática avançada/cirrose podem incluir: hepatomegalia, esplenomegalia, prurido, fadiga, artralgia, eritema ou edema palmar.

Status
Nova

Recomendado a favor

Forte

Avaliação não invasiva do estágio da doença hepática no início do tratamento e durante o acompanhamento. Limiares para estabelecer a presença de fibrose significativa (≥F2) ou cirrose (F4) em adolescentes. A evidência de fibrose significativa (≥F2) deve se basear em um escore APRI >0,5 ou em um valor de elastografia transitória >7,0 kPa, e a cirrose (F4) deve se basear em critérios clínicos (ou em um escore APRI >1,0 ou em um valor de elastografia transitória (FibroScan®) >12,5 kPa). Esses pontos de corte se aplicam ao FibroScan®. Outras técnicas de elastografia não têm necessariamente os mesmos pontos de corte. Características clínicas da cirrose descompensada: hipertensão portal (ascite, hemorragia varicosa e encefalopatia hepática), coagulopatia ou insuficiência hepática (icterícia). Outras características clínicas da doença hepática avançada/cirrose podem incluir: hepatomegalia, esplenomegalia, prurido, fadiga, artralgia, eritema ou edema palmar.

Status
Nova

Recomendado a favor

Forte

O tratamento é recomendado para todas as pessoas adultas com hepatite B crônica (incluindo mulheres grávidas, meninas e mulheres em idade reprodutiva) com: 1. Evidência de fibrose significativa (≥F2b) com base em um escore APRI de >0,5 ou valor de elastografia transitória de >7 kPa ou evidência de cirrose (F4) com base em critérios clínicos (ou um escore APRI de >1 ou valor de elastografia transitória de >12,5 kPab), independentemente dos níveis de DNA do HBV ou ALT.

Status
Nova

Recomendado a favor

Forte

O tratamento é recomendado para todos os adolescentes com hepatite B crônica (HBC) (incluindo mulheres grávidas, meninas e mulheres em idade reprodutiva) com: 1. Evidência de fibrose significativa (≥F2b) com base em um escore APRI de >0,5 ou valor de elastografia transitória de >7 kPa ou evidência de cirrose (F4) com base em critérios clínicos (ou um escore APRI de >1 ou valor de elastografia transitória de >12,5 kPab), independentemente dos níveis de DNA do HBV ou ALT.

Status
Nova

Recomendado a favor

Forte

O tratamento é recomendado para todos os adolescentes (com idade ≥12 anos) com hepatite B crônica (HBC) (incluindo mulheres e meninas grávidas e mulheres em idade reprodutiva) com DNA do HBV >2000 UI/mL e um nível de ALT acima do limite superior da normalidade (LSN) (30 U/L para meninos e 19 U/L para meninas). Em adolescentes, a confirmação da hepatite B crônica é baseada em ALT>LSN em pelo menos duas ocasiões, em um período de 6 a 12 meses.

Status
Nova

Recomendado a favor

Condicional

O tratamento é recomendado para todas as pessoas adultas com hepatite B crônica (incluindo mulheres grávidas, meninas e mulheres em idade reprodutiva) com presença de coinfecções (como HIV, hepatite D ou hepatite C); história familiar de câncer de fígado ou cirrose; imunossupressão (como uso prolongado de esteroides, transplante de órgão sólido ou de células-tronco); comorbidades (como diabetes ou esteatose hepática associada à disfunção metabólica); ou manifestações extra-hepáticas (como glomerulonefrite ou vasculite), independentemente do escore APRI ou dos níveis de DNA do HBV ou ALT.

Status
Nova

Recomendado a favor

Forte

O tratamento é recomendado para todos os adolescentes (com idade ≥12 anos) com hepatite B crônica (HBC) (incluindo mulheres grávidas, meninas e mulheres em idade reprodutiva) com presença de coinfecções (como HIV, hepatite D ou hepatite C); história familiar de câncer de fígado ou cirrose; imunossupressão (como uso prolongado de esteroides, transplante de órgão sólido ou de células-tronco); comorbidades (como diabetes ou esteatose hepática associada à disfunção metabólica); ou manifestações extra-hepáticas (como glomerulonefrite ou vasculite), independentemente do escore APRI ou dos níveis de DNA do HBV ou ALT.

Status
Nova

Recomendado a favor

Condicional

Terapias antivirais de primeira linha para hepatite B crônica. Para todas as pessoas adultas, adolescentes e crianças (com dois anos ou mais) para os quais a terapia antiviral é indicada, os análogos de nucleos(t)ídeos que têm uma alta barreira genética à farmacorresistência - tenofovir disoproxil fumarato (TDF) ou entecavir (ETV) - são recomendados como esquemas preferenciais. TDF + lamivudina (3TC) ou TDF + entricitabina (FTC) são recomendados como esquemas alternativos (quando a monoterapia com TDF não estiver disponível).

Status
Atualizada

Recomendado a favor

Forte

Profilaxia antiviral entre mulheres grávidas e meninas adolescentes. Em locais onde os testes de HBV DNA ou HBeAg estão disponíveis, recomenda-se a profilaxia com tenofovir disoproxil fumarato (TDF) para todas as mulheres grávidas HBV-positivas (HBsAg-positivas) com DNA do HBV ≥200.000 UI/mL ou HBeAg positivo (preferencialmente a partir do segundo trimestre de gravidez até, pelo menos, o parto ou a conclusão do esquema vacinal infantil contra o HBV), para prevenir a transmissão materno-infantil (TMI) do HBV.

Status
Atualizada

Recomendado a favor

Forte

Terapias antivirais de segunda linha (para infecção crônica por hepatite B) utilizadas no manejo da falha terapêutica. Entre as pessoas com evidência de falha terapêutica devido a resistência confirmada ou suspeita (com base em história de exposição anterior ou não resposta primária) à lamivudina, ao entecavir, ao adefovir ou à telbivudina, recomenda-se trocar o medicamento para tenofovir disoproxil fumarato. O tenofovir alafenamida pode ser considerado um esquema alternativo, quando disponível.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Forte

Detecção do DNA do vírus da hepatite B para orientar a elegibilidade ao tratamento e monitorar a resposta. Ensaios de DNA de HBV baseados em laboratório: logo após um resultado positivo no teste sorológico HBsAg, recomenda-se o uso de teste de ácido nucleico (NAT) para detecção do DNA do HBV (quantitativo ou qualitativo) como estratégia preferencial para avaliar a carga viral para elegibilidade para o tratamento, bem como monitorar a resposta ao tratamento.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Forte

Quando disponível, pode-se usar o teste Reflex HBV DNA (para infecção crônica por hepatite B) para aqueles com resultado positivo para HBsAg como uma estratégia adicional para promover a vinculação à atenção e ao tratamento. Isso pode ser obtido por meio de testes laboratoriais de reflexo de DNA do HBV, com uma amostra já armazenada no laboratório, ou por meio de testes reflexos em uma unidade de saúde, com a coleta imediata de amostras após um teste de diagnóstico rápido (RDT) positivo para HBsAg.

Status
Nova

Recomendado a favor

Condicional

Em locais onde uma abordagem de teste universal para anticorpos anti-HDV não é viável devido à capacidade laboratorial limitada ou a outros recursos escassos, o teste para anti-HDV pode ser priorizado em populações específicas de indivíduos HBsAg positivos, incluindo: • pessoas nascidas em países, regiões e áreas endêmicas para HDV; • pessoas com doença hepática avançada, pessoas que estão recebendo tratamento para HBV e pessoas com características que sugerem infecção por HDV (como baixo DNA do HBV com altos níveis de ALT); e • pessoas consideradas com risco aumentado de infecção pelo HDV, incluindo pacientes em tratamento de hemodiálise, pessoas que vivem com hepatite C ou HIV, pessoas que fazem uso de drogas injetáveis, profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens.

Status
Nova

Recomendado a favor

Condicional

Para pessoas em tratamento (para infecção crônica por hepatite B), recomenda-se que os seguintes itens sejam monitorados pelo menos anualmente: • testes não invasivos (escore APRI ou elastografia transitória) para avaliar o estágio da doença e a progressão da fibrose ou cirrose; e • níveis de ALT (e AST para APRI), níveis de DNA do HBV (quando a testagem de DNA do vírus da hepatite B estiver disponível), HBsAg e HBeAg/anti-Hbe; • a adesão ao tratamento deve ser monitorada regularmente e a cada visita.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Forte

Monitoramento da resposta ao tratamento entre pessoas com infecção crônica por hepatite B recebendo tratamento ou que ainda não estejam recebendo tratamento. O monitoramento mais frequente do tratamento (a cada 3-6 meses no primeiro ano) pode ser realizado para: pessoas com doença em estágio mais avançado (cirrose compensada ou descompensada); durante o primeiro ano de tratamento para avaliar a resposta e a adesão ao tratamento; onde a adesão ao tratamento é uma preocupação; em pessoas coinfectadas com o HIV; e pessoas com insuficiência renal.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Monitoramento de pessoas que ainda não estão recebendo tratamento (para infecção crônica por hepatite B). As pessoas que atualmente não atendem aos critérios para terapia antiviral (resultados de aminotransferase sérica persistentemente normais e níveis de DNA do HBV abaixo de 2000 UI/mL (quando o teste de DNA do HBV estiver disponível) ou que expressaram o desejo de adiar o tratamento podem ser monitoradas anualmente quanto à progressão da doença e aos níveis de ALT e DNA do HBV (quando o teste de DNA do HBV estiver disponível).

Status
Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Recomenda-se vigilância de rotina do carcinoma hepatocelular (CHC) entre pessoas com infecção crônica por hepatite B, por meio de ultrassonografia abdominal e dosagem de alfafetoproteína a cada seis meses, se não houver história familiar de CHC nem evidência de cirrose, em pessoas com mais de 40 anos (pode ser considerada uma idade inferior, dependendo da incidência regional de CHC) e com nível de DNA do HBV >20.000 UI/mL (se o teste de DNA do HBV estiver disponível).

Status
Mantida

Recomendado a favor

Condicional

A terapia antiviral (para pessoas com infecção crônica por hepatite B) é para toda a vida. A descontinuação da terapia com análogos de nucleos(t)ídeos pode ser considerada excepcionalmente para: • pessoas sem evidência clínica de cirrose (ou com base em um escore de teste não invasivo – APRI ou elastografia transitória – que sugira fibrose avançada); e • que possam ser acompanhados de perto após a descontinuação do tratamento e a longo prazo no caso de reativação; e • se houver evidência de perda de HBeAg e soroconversão para anti-HBe (para pessoas inicialmente HBeAg-positivas) e após a conclusão de pelo menos um ano de tratamento adicional; e • em associação com níveis de ALT persistentemente normais e níveis de DNA de HBV persistentemente indetectáveis (se a testagem de DNA do HBV estiver disponível). Se a testagem de DNA do HBV não estiver disponível: a interrupção da terapia com análogos de nucleos(t)ídeos pode ser considerada para pessoas com evidência de perda persistente do HBsAg e após a conclusão de pelo menos um ano de tratamento adicional, independentemente do status anterior de HBeAg.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Condicional

QUEM TESTAR PARA INFECÇÃO CRÔNICA PELO HBV. Em contextos de soroprevalência de HBsAg ≥2% ou ≥5% na população geral, recomenda-se que todos os adultos tenham acesso a e oferta de testagem por sorologia HBsAg de rotina, com vinculação a serviços de prevenção, cuidado e tratamento. As abordagens de testagem da população geral devem fazer uso das oportunidades ou programas de testagem existentes na comunidade ou nos estabelecimentos de saúde, tais como consultas pré-natais e clínicas de HIV ou TB

Status
Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Em todos os contextos (e seja em estabelecimentos de saúde ou na comunidade), recomenda que seja oferecida sorologia HBsAg com vinculação a serviços de cuidado e tratamento para as seguintes pessoas: • adultos e adolescentes de populações mais afetadas pela infecção pelo HBV (ou seja, que fazem parte de uma população com alta soroprevalência do HBV ou que têm histórico de exposição e/ou comportamentos de alto risco para infecção pelo HBV); • adultos, adolescentes e crianças com suspeita clínica de hepatite viral crônica (ou seja, sinais, sintomas, marcadores laboratoriais); • parceiros sexuais, filhos e outros parentes e contatos domiciliares próximos daqueles com infecção pelo HBV; • profissionais de saúde: em todos os ambientes, recomenda-se que sejam oferecidos testes sorológicos de HBsAg e vacinação contra hepatite B a todos os profissionais de saúde que não tenham sido vacinados anteriormente (adaptado das orientações existentes sobre vacinação contra hepatite B)

Status
Mantida

Recomendado a favor

Forte

Para o diagnóstico de infecção crônica pelo HBV em adultos, adolescentes e crianças (>12 meses de idade), recomenda-se um ensaio sorológico (seja na forma de teste rápido ou um imunoensaio realizado em laboratório) que atenda aos padrões mínimos de qualidade, segurança e desempenho (no que diz respeito à sensibilidade e especificidade tanto analíticas quanto clínicas) para detectar o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). - Em ambientes onde os testes laboratoriais existentes já estão disponíveis e acessíveis, os imunoensaios realizados laboratório são recomendados como o formato preferencial. - Em ambientes onde há acesso limitado a testes laboratoriais e/ou em populações onde o acesso a testes rápidos facilitaria a vinculação a cuidados e tratamento, recomenda-se o uso de testes rápidos (RDT) para melhorar o acesso.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Forte

Em ambientes ou populações com soroprevalência de HBsAg ≥0,4%, recomenda-se um único ensaio sorológico para detecção de HBsAg antes de uma avaliação posterior de DNA do HBV e estadiamento da doença hepática. Em ambientes ou populações com uma baixa soroprevalência do HBsAg <0,4%, pode ser considerada a confirmação da positividade do HBsAg no mesmo imunoensaio com uma etapa de neutralização ou um segundo teste rápido (RDT) diferente para a detecção do HBsAg.

Status
Mantida

Recomendado a favor

Condicional