Logo de VHL
Logo de BIGG Rec
Guía

Directrices para la prevención, el diagnóstico, la atención y el tratamiento de las personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B

Año de publicación
2024
Institución emisora
WHO
Enlaces
WHO IRIS

Recomendaciones

38 recomendaciones incluidas

EVALUACIÓN NO INVASIVA DEL ESTADIO DE LA HEPATOPATÍA AL INICIO Y DURANTE EL SEGUIMIENTO. Se recomienda el índice APRI (ASAT/plaquetas) como la prueba no invasiva preferida para evaluar la presencia de cirrosis (APRI > 2 en adultos) en entornos con recursos limitados. La elastografía de transición (p. ej., FibroScan) o FibroTest pueden ser las pruebas no invasivas preferidas en los entornos en que estén disponibles y el costo no constituya una limitación importante

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Evaluación no invasiva del estadio de la enfermedad hepática al inicio y durante el seguimiento. Umbrales para establecer la presencia de fibrosis significativa (≥F2) o cirrosis (F4) en personas adultas. La evidencia de fibrosis significativa (≥F2) se debe basar en una puntuación del índice APRI de >0,5 o un valor de elastografía transitoria de >7,0 kPa, y la de cirrosis (F4) se debe basar en criterios clínicos (o una puntuación del índice APRI de >1,0 o un valor de elastografía transitoria [FibroScan®] de >12,5 kPa). Estos umbrales se aplican a FibroScan®: otras técnicas de elastografía no tienen necesariamente los mismos puntos de corte. Características clínicas de la cirrosis descompensada: hipertensión portal (ascitis, hemorragia varicosa y encefalopatía hepática), coagulopatía o insuficiencia hepática (ictericia). Otras características clínicas de la enfermedad hepática avanzada o la cirrosis pueden incluir: hepatomegalia, esplenomegalia, prurito, fatiga, artralgia, eritema palmar o edema.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Evaluación no invasiva del estadio de la enfermedad hepática al inicio y durante el seguimiento. Umbrales para establecer la presencia de fibrosis significativa (≥F2) o cirrosis (F4) en adolescentes. La evidencia de fibrosis significativa (≥F2) se debe basar en una puntuación del índice APRI de >0,5 o un valor de elastografía transitoria de >7,0 kPa, y la de cirrosis (F4) se debe basar en criterios clínicos (o una puntuación del índice APRI de >1,0 o un valor de elastografía transitoria [FibroScan®] de >12,5 kPa). Estos umbrales se aplican a FibroScan®: otras técnicas de elastografía no tienen necesariamente los mismos puntos de corte. Características clínicas de la cirrosis descompensada: hipertensión portal (ascitis, hemorragia varicosa y encefalopatía hepática), coagulopatía o insuficiencia hepática (ictericia). Otras características clínicas de la enfermedad hepática avanzada/cirrosis pueden incluir: hepatomegalia, esplenomegalia, prurito, fatiga, artralgia, eritema palmar o edema.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Se recomienda tratamiento para todas las personas adultas con hepatitis B crónica (incluidas las embarazadas y las niñas y mujeres en edad reproductiva) con: Evidencia de fibrosis significativa (≥F2b) basada en una puntuación del índice APRI de >0,5 o un valor de elastografía transitoria de >7,0 kPa o evidencia de cirrosis (F4) basada en criterios clínicos (o una puntuación del APRI de >1 o un valor de elastografía transitoria (FibroScan®) de >12,5 kPa), independientemente de los niveles de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) o de ALT.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Se recomienda tratamiento para toda la población adolescente con hepatitis B crónica (incluidas las embarazadas y las niñas y mujeres en edad reproductiva) con: Evidencia de fibrosis significativa (≥F2b) basada en una puntuación del APRI de >0,5 o un valor de elastografía transitoria de >7 kPa o evidencia de cirrosis (F4) basada en criterios clínicos (o una puntuación del APRI de >1 o un valor de elastografía transitoria de >12,5 kPa), independientemente de los niveles de ADN del VHB o de ALT.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Se recomienda el tratamiento para toda la población adolescente ( ≥ 12 años) con hepatitis B crónica (incluidas las embarazadas y las niñas y mujeres en edad reproductiva) con ADN del VHB >2000 UI/ml y un nivel de ALT por encima del límite superior de la normalidad (30 U/l en los niños y 19 U/l en las niñas). En la población adolescente, esto se debe basar en valores de ALT por encima del límite superior de la normalidad en al menos dos ocasiones en un período de 6 a 12 meses.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Condicional

Se recomienda tratamiento para todas las personas adultas con hepatitis B crónica (incluidas las mujeres embarazadas y las niñas y las mujeres en edad reproductiva) con coinfección (por ejemplo, por VIH, hepatitis D o hepatitis C); antecedentes familiares de cáncer de hígado o cirrosis; inmunosupresión (como la debida a uso prolongado de esteroides, trasplante de órganos sólidos o células madre); comorbilidades (como diabetes o esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica); o manifestaciones extrahepáticas (como glomerulonefritis o vasculitis), independientemente de la puntuación del APRI o de los niveles de ADN del VHB o ALT.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Se recomienda tratamiento para la población adolescente ( ≥ 12 años) con hepatitis B crónica (incluidas las embarazadas y las niñas y las mujeres en edad fértil) con coinfecciones (como VIH, hepatitis D o hepatitis C); antecedentes familiares de cáncer de hígado o cirrosis; inmunosupresión (como la debida a uso prolongado de esteroides, trasplante de órganos sólidos o células madre); comorbilidades (como diabetes o esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica); o manifestaciones extrahepáticas (como glomerulonefritis o vasculitis), independientemente de la puntuación del APRI o de los niveles de ADN del VHB o ALT.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Condicional

Tratamientos antivirales de primera línea para la hepatitis B crónica. Para personas adultas, adolescentes y menores (a partir de los dos años) en que el tratamiento antiviral esté indicado, se recomiendan firmemente como esquemas preferidos los de análogos nucleosídicos que tienen una barrera genética alta a la resistencia a los medicamentos: fumarato de disoproxilo de tenofovir (TDF) o entecavir (ETV). Se recomiendan TDF + lamivudina (3TC) o TDF + emtricitabina (FTC) como esquemas terapéuticos alternativos (cuando no se dispone de monoterapia con TDF).

Estado
Actualizada

Recomendado a favor

Fuerte

Profilaxis antiviral en mujeres embarazadas y adolescentes. En los entornos en los que se dispone de pruebas de ADN del VHB o AgHBe, se recomienda la profilaxis con fumarato de disoproxilo de tenofovir (TDF) para todas las mujeres embarazadas con pruebas positivas para el VHB (o AgHBs positivo) con ADN del VHB ≥200 000 UI/ml o seropositivas para el AgHBe (preferiblemente desde el segundo trimestre del embarazo hasta al menos el parto o la finalización de la serie de vacunación neonatal contra el VHB), para prevenir la transmisión maternoinfantil del VHB.

Estado
Actualizada

Recomendado a favor

Fuerte

Tratamientos antivirales de segunda línea (para la infección crónica por hepatitis B) para abordar el fracaso del tratamiento. En caso de que se tenga evidencia de un fracaso del tratamiento debido a resistencia confirmada o sospechada (sobre la base de antecedentes de exposición previa o falta de respuesta primaria) a los antivirales lamivudina, entecavir, adefovir o telbivudina, se recomienda cambiar a fumarato de dixoproxilo de tenofovir. Se puede considerar la posibilidad de administrar tenofovir alafenamida como esquema terapéutico alternativo, si está disponible.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Determinación de ADN del VHB para orientar los criterios para el tratamiento y realizar un seguimiento de la respuesta. Pruebas de laboratorio de ADN del VHB: Inmediatamente después de un resultado positivo en las pruebas serológicas de AgHBs, se recomienda la realización de pruebas de ácido nucleico (ADN) del VHB (cuantitativas o cualitativas) como estrategia preferida para evaluar la carga viral y determinar si se cumplen los criterios para el tratamiento y realizar un seguimiento de la respuesta.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Cuando esté disponible, se puede realizar una prueba complementaria de ADN del VHB (para la infección crónica por hepatitis B) en personas seropositivas para el AgHBs, como una estrategia adicional para promover el vínculo con la atención y el tratamiento. Esto se puede lograr a través de pruebas complementarias de ADN del VHB en el laboratorio, utilizando una muestra que ya se encuentre allí, o bien con pruebas complementarias en un establecimiento de salud, mediante la obtención inmediata de una muestra después de un resultado positivo en una prueba rápida de detección del AgHBs.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Condicional

En entornos en los que no es posible un enfoque universal de pruebas de anticuerpos anti-VHD debido a que la capacidad de laboratorio u otros recursos son limitados, se puede dar prioridad a las pruebas de detección de anticuerpos anti-VHD en poblaciones específicas de personas seropositivas para el AgHBs, incluidas las siguientes: • personas nacidas en países, regiones y zonas en los que el VHD es endémico; • personas con enfermedad hepática avanzada, que reciben tratamiento contra el VHB o que presentan características que sugieren infección por el VHD (como un nivel bajo de ADN del VHB con niveles altos de ALT); y • personas que se considera que tienen un mayor riesgo de infección por el VHD, incluidas las tratadas con hemodiálisis, las personas con infección por el virus de la hepatitis C o el VIH, las que consumen drogas inyectables, las trabajadoras y los trabajadores sexuales y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Condicional

Es posible diagnosticar la hepatitis D en las personas con infección crónica por hepatitis B (seropositivas para el AgHBs) mediante una prueba serológica para detectar anticuerpos anti-VHD totales, seguida de una prueba de ácidos nucleicos para detectar ARN del VHD e infección activa (virémica) en personas que han presentado resultados positivos para anticuerpos anti-VHD. Las pruebas deben cumplir las normas mínimas de calidad, seguridad y desempeño.

Estado
Nueva

Recomendado a favor

Condicional

Se recomiendan las siguientes evaluaciones de seguimiento por lo menos una vez al año para las personas en tratamiento (para la infección crónica por hepatitis B): • pruebas no invasivas (puntuación del índice APRI o elastografía transitoria) para evaluar el estadio de la enfermedad y la progresión de la fibrosis o cirrosis; • determinación de los niveles de ALT (y AST para el APRI), ADN del VHB (cuando se dispone de dichas pruebas), AgHBs y AgHBe/anti-Hbe; • se debe vigilar regularmente y en cada visita la adhesión al tratamiento.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Vigilancia de la respuesta al tratamiento de personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B que reciben tratamiento o que aún no lo reciben. Se puede realizar un seguimiento más frecuente durante el tratamiento (cada 3 a 6 meses el primer año): en las personas con enfermedad más avanzada (cirrosis compensada o descompensada); durante el primer año de tratamiento para evaluar la respuesta y la adhesión; cuando la observancia del tratamiento es motivo de preocupación; en personas con coinfección por el VIH; y en personas con insuficiencia renal.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Seguimiento de las personas que aún no reciben tratamiento (para la infección crónica por hepatitis B). Las personas que actualmente no cumplen con los criterios para el tratamiento antiviral (resultados de aminotransferasa sérica persistentemente normales y niveles de ADN del VHB por debajo de 2000 UI/ml [cuando la prueba de ADN del VHB está disponible]) o que han expresado su deseo de postergar el inicio del tratamiento pueden ser controladas anualmente para detectar la progresión de la enfermedad y los niveles de ADN del VHB y ALT (cuando la prueba de ADN del VHB esté disponible).

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Se recomienda la vigilancia sistemática del carcinoma hepatocelular en personas con infección crónica por hepatitis B mediante ecografía abdominal y pruebas de alfafetoproteína cada seis meses si no hay antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular o evidencia de cirrosis, en las personas mayores de 40 años (puede ser a una edad más temprana según la incidencia regional de este tipo de carcinoma) y con un nivel de ADN del VHB >20 000 UI/ml (si se dispone de pruebas de ADN del VHB).

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

El tratamiento antiviral (para personas con infección crónica por hepatitis B) es de por vida. La interrupción de la terapia con análogos nucleosídicos se puede considerar excepcionalmente en caso de: • ausencia de signos clínicos de cirrosis (o sobre la base de la puntuación en una prueba no invasiva [APRI o elastografía transitoria] que sugiera fibrosis avanzada); • en caso de que sea posible realizar un seguimiento cuidadoso después de la interrupción y a largo plazo para detectar la reactivación; • si hay evidencia de desaparición del AgHBe y seroconversión a anti-HBe (en el caso de las personas que inicialmente eran positivas para el AgHBe) y después de completar al menos un año adicional de tratamiento; • en asociación con niveles persistentemente normales de ALT y persistentemente indetectables de ADN del VHB (si se dispone de pruebas de ADN del VHB). Si no se dispone de pruebas de ADN del VHB: se puede considerar la interrupción del tratamiento con análogos nucleosídicos en caso de evidencia de desaparición persistente del AgHBs y después de completar al menos un año adicional de tratamiento, independientemente del estado serológico previo en relación con el AgHBe.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

A QUIÉNES SE LES DEBEN HACER LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHB. En entornos con una seroprevalencia del HBsAg de ≥2% o ≥5%, se recomienda que todos los adultos tengan acceso a las pruebas serológicas para la detección del HBsAg y que se les ofrezcan sistemáticamente, con vinculación a los servicios de prevención, atención y tratamiento. Los enfoques de realización de pruebas en la población general deben recurrir a las oportunidades existentes de realizar las pruebas tanto en la comunidad como en los establecimientos de salud, como los consultorios de atención prenatal y los servicios de atención de la infección por el VIH y la tuberculosis.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

En todos los entornos (e independientemente de si las pruebas se realizan en un establecimiento o en la comunidad) se recomienda ofrecer la realización de pruebas serológicas para determinar la presencia del HBsAg y la vinculación a los servicios de atención y tratamiento a las siguientes personas: • Adultos y adolescentes de los grupos poblacionales más afectados por la infección por el VHB (es decir, que forman parte de un grupo poblacional con seroprevalencia del VHB elevada o con antecedentes de exposición o comportamientos con alto riesgo de infección por el VHB); • Adultos, adolescentes y niños con sospecha clínica de hepatitis viral crónica (es decir, síntomas, signos y marcadores analíticos); • Compañeros sexuales, niños y otros familiares y contactos domésticos cercanos de las personas con infección por el VHB; • Trabajadores de atención de salud: En todos los entornos, se recomienda ofrecer la prueba serológica para la detección del HBsAg, así como la vacunación contra la hepatitis B, a todos los trabajadores de atención de salud que no se hayan vacunado anteriormente (adaptado de la orientación existente sobre vacunación contra la hepatitis B).

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Para diagnosticar la infección crónica por el VHB en adultos y niños (>12 meses de edad), se recomienda hacer una prueba serológica (ya sea una prueba diagnóstica rápida o un inmunoanálisis realizado en el laboratorio) que reúna las condiciones mínimas de calidad, seguridad y desempeño (con respecto a la sensibilidad y la especificidad analíticas y clínicas) para detectar el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). - En los entornos donde ya se dispone de pruebas de laboratorio y son accesibles, se recomiendan los inmunoanálisis realizados en laboratorio como formato de análisis preferido. - En los entornos donde el acceso a las pruebas de laboratorio sea insuficiente o en grupos poblacionales cuyo acceso a las pruebas rápidas facilitaría la vinculación a la atención y el tratamiento, se recomienda usar pruebas diagnósticas rápidas para mejorar el acceso.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

En los entornos o grupos poblacionales con una seroprevalencia de HBsAg de ≥0,4%, se recomienda una sola valoración serológica para la detección del HBsAg, antes de la evaluación adicional del ADN del VHB y la estadificación de la hepatopatía. En los entornos o grupos poblacionales con una seroprevalencia baja de HBsAg, <0,4%, puede considerarse la confirmación de la positividad con respecto al HBsAg en el mismo inmunoanálisis con un paso de neutralización o con una segunda prueba diagnóstica rápida diferente para la detección del HBsAg.

Estado
Mantenida

Recomendado a favor

Condicional