Diretriz

Diretrizes consolidadas da OMS sobre tuberculose: módulo 4: tratamento: tratamento da tuberculose resistente a medicamentos

Ano de publicação

2020

Instituição emissora

World Health Organization

Links

Pubmed,WHO IRIS

Recomendações

38 recomendações incluídas

Em casos confirmados de tuberculose sensível à rifampicina mas resistente à isoniazida (Hr-TB), recomenda-se o tratamento com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacino por um período de 6 meses

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em casos confirmados de tuberculose sensível à rifampicina mas resistente à isoniazida, não se recomenda acrescentar estreptomicina ou outros agentes injetáveis ao regime de tratamento

Status

Mantida

Recomendado contra

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em pacientes com tuberculose multirresistente ou resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes mais longos de tratamento, os três agentes do Grupo A e pelo menos um agente do Grupo B devem ser incluídos para assegurar que o tratamento comece com pelo menos quatro antituberculosos com probabilidade de eficácia, e que pelo menos três agentes sejam incluídos no restante do tratamento caso a bedaquilina seja interrompida. Se apenas um ou dois agentes do Grupo A forem utilizados, ambos os agentes do Grupo B devem ser incluídos. Se o regime não puder ser composto somente com agentes dos Grupos A e B, agentes do Grupo C são adicionados para completá-lo.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A canamicina e a capreomicina não devem ser incluídas no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Mantida

Recomendado contra

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

O levofloxacino ou o moxifloxacino deve ser incluído no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

A bedaquilina deve ser incluída em regimes de tratamento mais longos para pacientes a partir dos 18 anos de idade com tuberculose multirresistente (MDR-TB).

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

A linezolida deve ser incluída no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Nova

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

A clofazimina e a cicloserina ou a terizidona podem ser incluídas no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

O etambutol pode ser incluído no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A delamanida pode ser incluída no tratamento de pacientes (a partir dos 3 anos de idade) com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Moderada

A pirazinamida pode ser incluída no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

O imipeném/cilastatina ou o meropeném pode ser incluído no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A amicacina pode ser incluída no tratamento de pacientes (a partir dos 18 anos de idade) com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos desde que haja comprovação de suscetibilidade e medidas adequadas para monitorar as reações adversas puderem ser asseguradas. Se a amicacina não estiver disponível, a estreptomicina pode substitui-la sob as mesmas condições.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A etionamida ou protionamida pode ser incluída no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos somente se não forem utilizados bedaquilina, linezolida, clofazimina ou delamanida ou se não forem possíveis melhores opções para compor o regime medicamentoso

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

O ácido p-aminosalicílico pode ser incluído no tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos somente se não forem utilizados bedaquilina, linezolida, clofazimina ou delamanida ou se não forem possíveis melhores opções para compor o regime medicamentoso

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos, sugere-se uma duração total de tratamento de 18-20 meses para a maioria dos pacientes;

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos, sugere-se uma duração de tratamento de 15-17 meses após a conversão dos exames micobacteriológicos para a maioria dos pacientes; a duração pode ser modificada de acordo com a resposta do paciente à terapia.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos que contenham amicacina ou estreptomicina, sugere-se uma fase intensiva de 6–7 meses para a maioria dos pacientes; a duração pode ser modificada de acordo com a resposta do paciente à terapia.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Recomenda-se um regime mais curto de 9-12 meses de duração, totalmente oral, com bedaquilina em pacientes elegíveis com tuberculose comprovadamente multirresistente ou resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) que não tenham sido expostos a tratamento com os medicamentos para TB de segunda linha usados neste regime por mais de 1 mês e nos quais a resistência às fluoroquinolonas tenha sido excluída.

Status

Atualizada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Um regime de tratamento com duração de 6-9 meses, composto por bedaquilina, pretomanida e linezolida (BPaL), pode ser usado sob condições operacionais de pesquisa em pacientes com tuberculose multirresistente (MDR-TB) resistente a fluoroquinolonas, que não tiveram exposição prévia a bedaquilina ou linezolida ou que foram expostos por não mais de 2 semanas.

Status

Retirada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em pacientes com tuberculose multirresistente ou tuberculose resistente à rifampicina (MDR/RR-TB) sob regimes de tratamento mais longos, recomenda-se realizar cultura de escarro além da baciloscopia de escarro para monitorar a resposta ao tratamento. É desejável que a cultura de escarro seja repetida em intervalos mensais

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Recomenda-se a TARV para todos os pacientes com HIV e TB farmacorresistente que exija medicamentos anti-TB de segunda linha, independentemente da contagem de células CD4, o mais cedo possível (dentro das primeiras 8 semanas) após o início do tratamento antituberculoso

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Em pacientes com tuberculose resistente à rifampicina (RR-TB) ou tuberculose multirresistente (MDR-TB), a ressecção pulmonar parcial eletiva (lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um regime medicamentoso recomendado contra a MDR-TB.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A educação sanitária e o aconselhamento sobre a doença e a adesão ao tratamento devem ser fornecidos aos pacientes em tratamento de tuberculose

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Um pacote de intervenções de adesão ao tratamento71 pode ser oferecido aos pacientes em tratamento de tuberculose em conjunto com a seleção de uma opção de administração de tratamento adequada

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

Uma ou mais das seguintes intervenções de adesão ao tratamento (complementares e não mutuamente exclusivas) podem ser oferecidas a pacientes em tratamento de tuberculose ou a prestadores de serviços de saúde: rastreador e/ou monitor digital de medicação

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Uma ou mais das seguintes intervenções de adesão ao tratamento (complementares e não mutuamente exclusivas) podem ser oferecidas a pacientes em tratamento de tuberculose ou a prestadores de serviços de saúde: apoio material ao paciente

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Moderada

Uma ou mais das seguintes intervenções de adesão ao tratamento (complementares e não mutuamente exclusivas) podem ser oferecidas a pacientes em tratamento de tuberculose ou a prestadores de serviços de saúde: apoio psicológico ao paciente

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

Uma ou mais das seguintes intervenções de adesão ao tratamento (complementares e não mutuamente exclusivas) podem ser oferecidas a pacientes em tratamento de tuberculose ou a prestadores de serviços de saúde: educação do pessoal

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

As seguintes opções de administração de tratamento podem ser oferecidas aos pacientes com TB: Recomenda-se o tratamento diretamente observado (TDO) comunitário ou domiciliar em vez do TDO em unidades de saúde ou tratamento não supervisionado

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Moderada

As seguintes opções de administração de tratamento podem ser oferecidas aos pacientes com TB: Recomenda-se o TDO administrado por provedores leigos treinados ou profissionais da saúde em vez de TDO administrado por familiares ou tratamento não supervisionado

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

As seguintes opções de administração de tratamento podem ser oferecidas aos pacientes com TB: Tratamento observado em vídeo (TOV) pode substituir o TDO quando a tecnologia de comunicação em vídeo estiver disponível e puder ser adequadamente organizada e utilizada por prestadores de serviços de saúde e pacientes

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Pacientes com tuberculose multirresistente (MDR-TB) devem ser tratados em ambiente principalmente ambulatorial em vez de modelos de cuidados baseados principalmente na hospitalização

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Recomenda-se um modelo descentralizado de tratamento em vez de um modelo centralizado para pacientes em tratamento de tuberculose multirresistente (MDR-TB)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A bedaquilina também pode ser incluída em regimes de tratamento mais longos para pacientes de 6-17 anos de idade com tuberculose multirresistente (MDR-TB).

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Esquemas mais longos para tuberculose multirresistente ou resistente à rifampicina (MDR/RR-TB): o ácido clavulânico não deve ser incluído no tratamento de pacientes MDR/RR-TB em esquemas mais longos.

Status

Mantida

Recomendado contra

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Em casos confirmados de tuberculose sensível à rifampicina e resistente à isoniazida, recomenda-se o tratamento com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacino por um período de 6 meses

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Em casos confirmados de tuberculose sensível à rifampicina e resistente à isoniazida, não se recomenda acrescentar estreptomicina ou outros agentes injetáveis ao regime de tratamento

Status

Mantida

Recomendado contra

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa