Diretriz

Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach

Ano de publicação

2013

Instituição emissora

WHO

Links

Recomendações

61 recomendações incluídas

(Serviços de testagem do HIV de base comunitária). Epidemia generalizada de HIV: A OMS recomenda serviços de testagem do HIV de base comunitária, com vínculo aos serviços de prevenção, tratamento e cuidado, além de oferta rotineira de testagem e aconselhamento iniciadas pelo prestador para todas as populações, particularmente populações-chave

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

(Serviços de testagem do HIV de base comunitária). Contextos com baixa prevalência de HIV: Para populações-chave, a OMS recomenda serviços de testagem do HIV de base comunitária, com vinculação à prevenção, cuidado e tratamento, além da testagem em estabelecimentos de saúde

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Em epidemias generalizadas de HIV, recomenda-se a testagem e aconselhamento do HIV de base comunitária com vinculação aos serviços de prevenção, cuidado e tratamento, além da testagem e aconselhamento iniciadas pelo prestador

Status

Nova

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Em todos os contextos nos quais o HIV é epidêmico, a OMS recomenda a testagem e aconselhamento do HIV de base comunitária para populações-chave, com vinculação aos serviços de prevenção, cuidado e tratamento, além da testagem e aconselhamento iniciadas pelo prestador

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

A testagem do HIV de base comunitária, com vinculação aos serviços de prevenção, cuidado e tratamento, deve ser oferecida a adolescentes de populações-chave em todos os ambientes

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Os adolescentes com HIV devem ser aconselhados sobre os benefícios e riscos potenciais de revelar seu status de HIV e devem ser capacitados e apoiados para determinar se, quando, como e a quem revelá-lo

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

A testagem do HIV de base comunitária, com vinculação aos serviços de prevenção, cuidado e tratamento, deve ser oferecida a todos os adolescentes em epidemias generalizadas

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

A testagem do HIV com vinculação à prevenção, tratamento e cuidados deve ser acessível aos adolescentes em contextos de baixa prevalência e em epidemias concentradas

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Deve-se iniciar a TARV em todos os indivíduos com HIV, independentemente do estágio clínico da OMS ou contagem de células CD4, com prioridade para os seguintes grupos: Indivíduos com HIV e tuberculose ativa

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Deve-se iniciar a TARV em todos os indivíduos com HIV, independentemente do estágio clínico da OMS ou contagem de células CD4, com prioridade para os seguintes grupos: Indivíduos com coinfecção pelo HIV e vírus da hepatite B (HBV) com indícios de hepatopatia crônica grave

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Deve-se iniciar a TARV em todos os indivíduos com HIV, independentemente do estágio clínico da OMS ou contagem de células CD4, com prioridade para os seguintes grupos: Por razões programáticas e operacionais, particularmente em epidemias generalizadas, todas as gestantes e lactantes com HIV devem iniciar a TARV como tratamento vitalício

Status

Retirada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

Deve-se iniciar a TARV em todos os indivíduos com HIV, independentemente do estágio clínico da OMS ou contagem de células CD4, com prioridade para os seguintes grupos: Em casais serodiscordantes, o parceiro com HIV deve receber TARV para reduzir a transmissão do HIV para o parceiro não infectado

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Alta

Como prioridade, a TARV deve ser iniciada em todos os indivíduos com doença clínica pelo HIV grave ou avançada (estágio clínico 3 ou 4 da OMS) e indivíduos com contagem de células CD4 ≤350/mm3

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Alta

Todas as gestantes e lactantes vivendo com HIV devem iniciar a TARV com esquema tríplice, que deve ser mantida pelo menos durante o período de risco de transmissão vertical. Mulheres que atendem aos critérios de elegibilidade de tratamento (CD4 <500 células/mm3) devem continuar com a TARV por toda a vida

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Em alguns países, para as mulheres que não são elegíveis para a terapia antirretroviral (TARV) para a própria saúde, pode-se considerar a interrupção do regime de TARV após o período de risco de transmissão vertical ter cessado

Status

Nova

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

As autoridades sanitárias nacionais ou subnacionais devem decidir se os serviços de saúde irão aconselhar e apoiar as mães sabidamente HIV-positivas a amamentar e receber intervenções antirretrovirais ou simplesmente evitar o aleitamento materno. Em ambientes onde as autoridades nacionais decidiram que os serviços de saúde materno-infantil promoverão e apoiarão principalmente a amamentação e as intervenções antirretrovirais como a estratégia que mais provavelmente dará aos bebês nascidos de mães sabidamente HIV-positivas a maior chance de sobrevivência livre do HIV, as mães sabidamente HIV-positivas devem realizar aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida, introduzindo alimentos complementares apropriados posteriormente, e seguir amamentando durante os primeiros 12 meses de vida. O aleitamento materno deve ser interrompido somente quando for possível fornecer uma alimentação nutricionalmente adequada e segura sem leite materno

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Moderada

ART should be initiated in all children infected with HIV below five years of age, regardless of WHO clinical stage or CD4 cell count. Infants diagnosed in the first year of life

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

ART should be initiated in all children infected with HIV below five years of age, regardless of WHO clinical stage or CD4 cell count: Children infected with HIV one year to less than five years of age

Status

Retirada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

ART should be initiated in all children infected with HIV five years of age and older with CD4 cell count ≤500 cells/mm3 regardless of WHO clinical stage: CD4 count ≤350 cells/mm3

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

ART should be initiated in all children infected with HIV five years of age and older with CD4 cell count ≤500 cells/mm3 regardless of WHO clinical stage: CD4 count between 350 and 500 cells/mm3

Status

Retirada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

ART should be initiated in all children infected with HIV with severe or advanced symptomatic disease (WHO clinical stage 3 or 4) regardless of age and CD4 cell count

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Deve-se iniciar a TARV em qualquer criança com menos de 18 meses de idade que tenha recebido diagnóstico clínico presuntivo de infecção pelo HIV

Status

Nova

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

First-line ART should consist of two nucleoside reversetranscriptase inhibitors (NRTIs) plus a non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor (NNRTI)

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

TDF + 3TC (or FTC) + EFV as a fixed-dose combination is recommended as the preferred option to initiate ART

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Os países devem interromper o uso da estavudina (d4T) em esquemas de primeira linha por causa de sua reconhecida toxicidade metabólica

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Os bebês de mães que estão em uso de TARV e estão amamentando devem receber 6 semanas de profilaxia infantil com nevirapina (NVP) diária. Bebês que não estão recebendo aleitamento materno devem receber 4 a 6 semanas de profilaxia com NVP uma vez ao dia ou zidovudina (AZT) duas vezes ao dia.

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Prevenção da transmissão materno-infantil do HBV por meio da terapia antiviral. Em gestantes e lactantes infectadas pelo HIV (incluindo gestantes no primeiro trimestre de gravidez e mulheres em idade fértil), recomenda-se uma combinação de tenofovir + lamivudina (ou entricitabina) + efavirenz como terapia antirretroviral (TARV) de primeira linha. Esta recomendação se aplica tanto ao tratamento vitalício quanto à TARV iniciada para a prevenção da transmissão materno-infantil (PTMI) e depois interrompida

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Um esquema baseado em lopinavir/r deve ser usado como TARV de primeira linha para todas as crianças infectadas pelo HIV com menos de 3 anos (36 meses) de idade, independentemente da exposição a ITRNN. Se o LPV/r não for viável, o tratamento deve ser iniciado com um esquema baseado na nevirapina (NVP)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Onde houver monitoramento de carga viral disponível, pode-se considerar a substituição do lopinavir/r por efavirenz (EFV) aos 3 anos de idade, após a supressão viral

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Moderada

Para bebês e crianças infectadas pelo HIV com menos de 3 anos, recomenda-se abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) + zidovudina (AZT) como opção para crianças que contraírem TB enquanto sob TARV contendo nevirapina (NVP) ou lopinavir/r. Uma vez concluída a terapia antituberculosa, este esquema deve ser interrompido e o esquema inicial deve ser reiniciado

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Para bebês e crianças menores de 3 anos, o “backbone” (dupla de ITRN) do esquema de TARV deve ser abacavir (ABC) ou zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Para crianças de 3 a menos de 10 anos de idade, o “backbone” (dupla de ITRN) do esquema deve ser um dos seguintes, em ordem de preferência: • Abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) • zidovudina (AZT) ou fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) + 3TC (or FTC)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Moderada

Para crianças de 3 anos ou mais, o efavirenz (EFV) é o inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) preferencial para tratamento de primeira linha, e a nevirapina (NVP) é a alternativa preferencial

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

A TARV deve ser iniciada em todos os pacientes com TB que vivem com HIV, independentemente da contagem de células CD4

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

A TARV deve ser iniciada em todos os pacientes com TB que vivem com HIV, independentemente da contagem de células CD4

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Se o exame de carga viral não estiver rotineiramente disponível, a contagem de CD4 e o monitoramento clínico devem ser usados para diagnosticar falha terapêutica

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Recomenda-se o dolutegravir (DTG) em combinação com um regime otimizado à base de inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos como o esquema de segunda linha preferencial para crianças com falha terapêutica de regimes não baseados em DTG e para as quais há dosagem de DTG aprovada em bula

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Associações de dose fixa termoestáveis de atazanavir/r (ATV/r) e lopinavir/r são as opções preferenciais de IP para TARV de segunda linha

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Recomenda-se o uso de inibidores da protease reforçados em combinação com um regime otimizado à base de inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos como o esquema de segunda linha preferencial para pessoas vivendo com HIV com falha terapêutica de regimes baseados em dolutegravir (DTG)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

Após falha terapêutica de um esquema de primeira linha contendo zidovudina (AZT) ou estavudina (d4T) + lamivudina (3TC) ou entricitabina (FTC), o “backbone” (dupla de ITRN) preferido para TARV de segunda linha é abacavir (ABC) ou fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) + 3TC (ou FTC)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Após falha terapêutica de um esquema de primeira linha à base de abacavir (ABC) ou fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) + lamivudina (3TC) ou entricitabina (FTC), o “backbone” (dupla de ITRN) preferido para TARV de segunda linha é zidovudina (AZT) + 3TC

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

Após falha terapêutica de um esquema de primeira linha à base de inibidor da transcriptase reversa não-nucleosídico (ITRNN), crianças devem fazer a substituição (switch) por um esquema à base de IP reforçado, dando-se preferência para lopinavir/r ou atazanavir/r (ATV/r)

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Após falha terapêutica de um esquema de primeira linha à base de lopinavir/r, crianças menores de 3 anos devem fazer a substituição (switch) por um esquema de segunda linha baseado em RAL

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Após falha terapêutica de um esquema de primeira linha à base de lopinavir/r, crianças maiores de 3 anos devem fazer a substituição (switch) por um esquema de segunda linha que contenha dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) mais efavirenz (EFV) ou RAL

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

Os programas nacionais devem desenvolver políticas para TARV de terceira linha

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

Esquemas de terceira linha devem incluir novos medicamentos com risco mínimo de resistência cruzada a esquemas usados anteriormente, como inibidores da integrase e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN) de segunda geração e inibidores da protease

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Baixa

Pacientes com falha terapêutica de um esquema de segunda linha sem novas opções de TARV devem continuar com o esquema tolerado

Status

Mantida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza da evidência

Muito baixa

O uso de lembretes via mensagens de texto para celulares pode ser considerado como uma ferramenta para promover a adesão à TARV como parte de um pacote de intervenções de adesão

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Em cenários de epidemia generalizada, a TARV deve ser iniciada e mantida em gestantes e puérperas elegíveis e em bebês em contextos de saúde materno-infantil, com vinculação e encaminhamento para atenção contínua ao HIV e manutenção da TARV, quando apropriado

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Em ambientes com alta carga de HIV e TB, deve-se iniciar a TARV para pessoas vivendo com HIV já no ambiente de tratamento da TB, com vinculação a serviços de atenção contínua ao HIV e manutenção da TARV

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Em ambientes com alta carga de HIV e TB, pode-se fornecer tratamento antituberculoso para pessoas vivendo com HIV já no ambiente de tratamento de HIV se o diagnóstico de TB também tenha sido feito neste ambiente

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Em ambientes onde se fornece terapia de substituição de opioides, deve-se também iniciar e manter a TARV para pessoas elegíveis vivendo com HIV

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Initiation of ART in hospitals with maintenance of ART in peripheral health facilities

Status

Retirada

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

A descentralização do tratamento e da assistência ao HIV deve ser considerada uma forma de aumentar o acesso e melhorar a retenção no tratamento: início da TARV em hospitais e manutenção da TARV em estabelecimentos de saúde periféricos

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

A descentralização do tratamento e da assistência ao HIV deve ser considerada uma forma de aumentar o acesso e melhorar a retenção no tratamento: início da TARV nas unidades de saúde periféricas com manutenção na comunidade

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Muito baixa

Clínicos não-médicos treinados, obstetrizes e enfermeiros podem iniciar a TARV de primeira linha

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Clínicos não-médicos treinados, obstetrizes e enfermeiros podem realizar a manutenção da TARV

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

Profissionais de saúde comunitários treinados e supervisionados podem prover a TARV entre as consultas médicas regulares

Status

Mantida

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Moderada

A TARV deve ser iniciada em todos os pacientes com TB que vivem com HIV, independentemente da contagem de células CD4

Status

Nova

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

HBV and HIV coinfection: ART should be initiated at any CD4 cell count if the person has severe chronic liver disease

Status

Nova

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Baixa

As pessoas com HIV de casais sorodiscordantes e que tiverem iniciado a terapia antirretroviral (TARV) para seu próprio tratamento devem ser avisadas de que a TARV também é recomendada para reduzir a transmissão do HIV para o parceiro não infectado.

Status

Nova

Recomendado a favor

Forte

Certeza da evidência

Alta