Guía

Directrices unificadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 4: Tratamiento. Tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente

Año de publicación

2020

Institución emisora

World Health Organization

Enlaces

Pubmed,WHO IRIS

Recomendaciones

38 recomendaciones incluidas

En los pacientes con tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida (TB-Hr) confirmada, se recomienda el tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina durante 6 meses.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En los pacientes con tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida confirmada, no se recomienda añadir estreptomicina ni otros fármacos inyectables al esquema de tratamiento.

Estado

Mantenida

Recomendado en contra

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas de tratamiento alargados, se deben incluir los tres fármacos del grupo A y al menos un fármaco del grupo B para asegurarse de que el tratamiento comience con al menos cuatro fármacos anti-TB que probablemente sean efectivos y que se incluyan al menos tres fármacos durante el resto del tratamiento después de que se suspenda la administración de la bedaquilina. Si solo se utilizan uno o dos fármacos del grupo A, se deben incluir los dos fármacos del grupo B. Si el esquema no puede estar compuesto únicamente por fármacos de los grupos A y B, se añaden fármacos del grupo C para completarlo.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

La kanamicina y la capreomicina no deben incluirse en el tratamiento de los pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado en contra

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

La levofloxacina o la moxifloxacina deben incluirse en el tratamiento de los pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

La bedaquilina debe incluirse en los esquemas alargados de tratamiento de la TB-MDR en pacientes de 18 años en adelante.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

El linezolid debe incluirse en el tratamiento de los pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Nueva

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

La clofazimina y la cicloserina o la terizidona pueden incluirse en el tratamiento de los pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

El etambutol puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

El delamanid puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR de 3 años de edad o más que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Moderada

La pirazinamida puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

La combinación de imipenem y cilastatina (imipenem-cilastatina) o el meropenem pueden incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

La amikacina puede incluirse en el tratamiento de pacientes de 18 años en adelante con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados cuando se haya demostrado la sensibilidad a este fármaco y se puedan garantizar las medidas adecuadas para hacer el seguimiento de las reacciones adversas. Si no se dispone de amikacina, la estreptomicina puede sustituirla en las mismas condiciones.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

La etionamida o la protionamida pueden incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados siempre y cuando no se utilicen la bedaquilina, el linezolid, la clofazimina o el delamanid, o no se disponga de mejores opciones para configurar un esquema.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

El ácido p-aminosalicílico puede incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados siempre y cuando no se utilicen la bedaquilina, el linezolid, la clofazimina o el delamanid, o no se disponga de mejores opciones para configurar un esquema.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados se sugiere, para la mayoría de los pacientes, una duración total del tratamiento de 18 a 20 meses;

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados se sugiere, para la mayoría de los pacientes, una duración total del tratamiento de 15 a 17 meses después de la conversión del cultivo; se puede modificar la duración en función de la respuesta del paciente al tratamiento.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En pacientes con TB-RR/MDR que siguen esquemas alargados con amikacina o estreptomicina se sugiere, para la mayoría de los pacientes, una fase intensiva de 6 o 7 meses; se puede modificar la duración en función de la respuesta del paciente al tratamiento. (Recomendación condicional, certeza muy baja en las estimaciones del efecto).

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Se recomienda un esquema acortado totalmente oral con bedaquilina de 9 a 12 meses de duración en los pacientes con tuberculosis resistente a la rifampicina o multirresistente (TB-RR/MDR) confirmada, que reúnan los siguientes requisitos: que no hayan estado expuestos al tratamiento con los medicamentos de segunda línea contra la TB utilizados en este esquema durante más de 1 mes y que se haya descartado en ellos la resistencia a las fluoroquinolonas.

Estado

Actualizada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En condiciones de investigación operativa se puede utilizar un esquema de tratamiento de 6 a 9 meses de duración, compuesto de bedaquilina, pretomanid y linezolid (BPaL), en los pacientes con tuberculosis multirresistente (TB-MDR) con resistencia a las fluoroquinolonas, que reúnan los siguientes requisitos: que no hayan estado expuestos a la bedaquilina y el linezolid en absoluto o que no hayan estado expuestos a estos medicamentos durante más de 2 semanas.

Estado

Retirada

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En pacientes con TB-MDR/RR que siguen esquemas alargados, se recomienda realizar un cultivo de esputo además de la baciloscopia de esputo para hacer el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Es aconsejable que el cultivo de esputo se repita mensualmente.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

Se recomienda administrar el tratamiento antirretroviral (TAR) a todos los pacientes con infección por el VIH y TB farmacorresistente que necesiten fármacos de segunda línea contra la tuberculosis, independientemente de la cifra de linfocitos CD4, tan pronto como sea posible (en las 8 primeras semanas) después del inicio del tratamiento contra la tuberculosis.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Muy baja

En pacientes con tuberculosis resistente a la rifampicina (TB-RR) o con tuberculosis multirresistente (TB-MDR), se puede utilizar la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección cuneiforme) junto con un esquema de tratamiento recomendado para la TB-MDR.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Se debe proporcionar a los pacientes que reciben tratamiento contra la tuberculosis (TB) educación para la salud y asesoramiento sobre la enfermedad y la adhesión al tratamiento.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

Se puede ofrecer a los pacientes que reciben tratamiento contra la TB un conjunto de intervenciones para mejorar la adhesión al tratamiento, junto con la selección de una opción adecuada de administración de tratamiento.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

Se puede ofrecer una o varias de las siguientes intervenciones para promover la adhesión al tratamiento (complementarias y no excluyentes entre sí) a los pacientes en tratamiento contra la TB o a los prestadores de atención de salud: mecanismos de seguimiento, monitores digitales para el control de la medicación o ambos.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Se puede ofrecer una o varias de las siguientes intervenciones para promover la adhesión al tratamiento (complementarias y no excluyentes entre sí) a los pacientes en tratamiento contra la TB o a los prestadores de atención de salud: apoyo material al paciente.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Moderada

Se puede ofrecer una o varias de las siguientes intervenciones para promover la adhesión al tratamiento (complementarias y no excluyentes entre sí) a los pacientes en tratamiento contra la TB o a los prestadores de atención de salud: apoyo psicológico al paciente.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

Se puede ofrecer una o varias de las siguientes intervenciones para promover la adhesión al tratamiento (complementarias y no excluyentes entre sí) a los pacientes en tratamiento contra la TB o a los prestadores de atención de salud: formación del personal.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

Se pueden ofrecer las siguientes opciones de administración a los pacientes en tratamiento contra la TB: Se recomienda el tratamiento directamente observado (TDO) en la comunidad o en el hogar sobre el TDO en establecimientos de salud o el tratamiento no supervisado.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Moderada

Se pueden ofrecer las siguientes opciones de administración a los pacientes en tratamiento contra la TB: Se recomienda el TDO administrado por prestadores no profesionales capacitados o por trabajadores de salud sobre el TDO administrado por miembros de la familia o el tratamiento no supervisado.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Se pueden ofrecer las siguientes opciones de administración a los pacientes en tratamiento contra la TB: El tratamiento observado por video (TOV) puede sustituir al TDO cuando se dispone de tecnología de comunicación por video y los prestadores de atención de salud y los pacientes pueden organizarla y utilizarla adecuadamente.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Se debe tratar a los pacientes con tuberculosis multirresistente (TB-MDR) utilizando ante todo la atención ambulatoria, en lugar de modelos de atención basados principalmente en la hospitalización.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En los pacientes que reciben tratamiento para la TB-MDR, se recomienda un modelo de atención descentralizado en lugar de un modelo centralizado.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

La bedaquilina también puede incluirse en los esquemas alargados de tratamiento de la TB-MDR en pacientes de 6 a 17 años.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Esquemas más largos para la TB resistente a la rifampicina o la TB multirresistente (TB‑RR/MDR): El ácido clavulánico no debe incluirse en el tratamiento de pacientes con TB-RR/MDR que reciben esquemas más largos

Estado

Mantenida

Recomendado en contra

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

En los casos confirmados de tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida, se recomienda el tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina durante 6 meses.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En los casos confirmados de tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida, no se recomienda añadir estreptomicina ni otros fármacos inyectables al esquema de tratamiento.

Estado

Mantenida

Recomendado en contra

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja