Guía

Directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis B

Año de publicación

2015

Institución emisora

World Health Organization

Enlaces

WHO IRIS

Recomendaciones

22 recomendaciones incluidas

Personas con hepatitis B crónica.EVALUACIÓN NO INVASIVA DEL ESTADIO DE LA HEPATOPATÍA AL INICIO Y DURANTE EL SEGUIMIENTO. Se recomienda el índice APRI (ASAT/plaquetas) como la prueba no invasiva preferida para evaluar la presencia de cirrosis (APRI > 2 en adultos) en entornos con recursos limitados. La elastografía de transición (p. ej., FibroScan) o FibroTest pueden ser las pruebas no invasivas preferidas en los entornos en que estén disponibles y el costo no constituya una limitación importante

Estado

Nueva

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

De forma prioritaria, es preciso tratar a todos los adultos, adolescentes y niños con hepatitis B crónica y signos clínicos de cirrosis compensada o descompensada (o cirrosis según índice APRI > 2 en adultos), independientemente

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

Tratamiento recomendado para los adultos con hepatitis B crónica que no tienen signos clínicos de cirrosis (o índice APRI ≤ 2 en adultos), pero son mayores de 30 años (en particular) y tienen niveles de ALAT anormales persistentes e indicios de replicación intensa del VHB (ADN-VHB > 20 000 UI/ml), independientemente del HBeAg

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

HEPATITIS B CRÓNICA, A QUIÉN TRATAR Y A QUIÉN NO. Si no se dispone de análisis del ADN-VHB: puede considerarse la posibilidad de tratamiento en virtud solamente de los valores de ALAT anormales persistentes, independientemente del HBeAg

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

En las personas con coinfección por VHB/VIH, debe iniciarse el tratamiento antirretroviral si existen signos de hepatopatía crónica grave, independientemente de la cifra de linfocitos CD4; y también en caso de recuento de CD4 ≤ 500 células/mm3, con independencia del estadio de la hepatopatía

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

HEPATITIS B CRÓNICA, A QUIÉN TRATAR Y A QUIÉN NO. El tratamiento antiviral no se recomienda y puede diferirse en las personas sin signos clínicos de cirrosis (o índice APRI ≤ 2 en adultos) y niveles de ALAT normales persistentes y escasa replicación del VHB (ADN-VHB < 2 000 UI/ml), independientemente del HBeAg o la edadHEPATITIS B CRÓNICA, A QUIÉN TRATAR Y A QUIÉN NO.

Estado

Nueva

Recomendado en contra

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

HEPATITIS B CRÓNICA, A QUIÉN TRATAR Y A QUIÉN NO. Si no se dispone de análisis del ADN-VHB: el tratamiento (antiviral) puede diferirse en personas con HBeAg positivo menores de 30 años y niveles de ALAT normales persistentes

Estado

Nueva

Recomendado en contra

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE PRIMERA LÍNEA PARA LA HEPATITIS B CRÓNICA. Para todos los adultos, adolescentes y niños mayores de 12 años con indicación de tratamiento antiviral, se recomiendan los análogos nucleosídicos o nucleotídicos (AN) con alta barrera genética a la resistencia (tenofovir o entecavir). El entecavir se recomienda para los niños de 2 a 11 años

Estado

Retirada

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE PRIMERA LÍNEA PARA LA HEPATITIS B CRÓNICA. Los análogos nucleosídicos o nucleotídicos (AN) con baja barrera genética a la resistencia (lamivudina, adefovir o telbivudina) pueden inducir resistencia y no se recomiendan

Estado

Mantenida

Recomendado en contra

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE PRIMERA LÍNEA PARA LA HEPATITIS B CRÓNICA. Para los adultos, adolescentes y niños mayores de 3 años con coinfección por VHB/VIH, se recomienda la politerapia con una combinación en dosis fijas de tenofovir + lamivudina (o emtricitabina) + efavirenz como opción preferida para iniciar el tratamiento antirretroviral

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE SEGUNDA LÍNEA EN CASO DE FRACASO TERAPÉUTICO PARA LA HEPATITIS B CRÓNICA. Para las personas con resistencia confirmada o presunta (esto es, exposición previa o ausencia de respuesta primaria) a los antivirales lamivudina, entecavir, adefovir o telbivudina, se recomienda cambiar a tenofovir

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

HEPATITIS B CRÓNICA. Todas las personas con signos clínicos de cirrosis (o APRI > 2 en adultos) requieren tratamiento de por vida con análogos nucleosídicos o nucleotídicos (AN) y no deben suspender el tratamiento antiviral debido al riesgo de reactivación, que puede causar una grave hepatopatía crónica agudizada

Estado

Retirada

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

HEPATITIS B CRÓNICA. De modo excepcional, puede plantearse la suspensión del tratamiento con AN en las siguientes circunstancias: - personas sin signos clínicos de cirrosis (o APRI ≤ 2 en adultos); - y susceptibles de seguimiento estrecho a largo plazo por si presentaran reactivación; - y con datos de pérdida del HBeAg y seroconversión a anti-HBe (en personas que dieron inicialmente positivo a HBeAg) y tras haber completado al menos un año más de tratamiento; - y asociado a valores persistentes de ALAT normal y ADN-VHB indetectable (si se dispone de análisis del ADN-VHB). › Si no se dispone de análisis del ADN-VHB: Puede plantearse la suspensión del tratamiento con AN en las personas con desaparición persistente del HBsAg y tras haber completado al menos un año más de tratamiento, independientemente del estado serológico previo de HBeAg.

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

HEPATITIS B CRÓNICA. Puede haber una recaída después de interrumpir el tratamiento con AN. Se recomienda reinstaurar el tratamiento si hay signos indicativos de reactivación (positividad de HBsAg o HBeAg, elevación de los valores de ALAT, o ADN-VHB nuevamente detectable) (si se dispone de análisis del ADN-VHB).

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

Seguimiento de la progresión de la enfermedad y la respuesta terapéutica en personas con hepatitis B crónica antes, durante y después del tratamiento. Con periodicidad como mínimo anual se recomiendan: - Valores de ALAT (y de ASAT para el índice APRI), HBsAg, HBeAg y ADN-VHB (si se dispone de análisis del ADN-VHB). - Pruebas no invasivas (índice APRI o FibroScan) para evaluar la presencia de cirrosis, en las personas sin cirrosis al inicio. - Mientras continúe el tratamiento, supervisión periódica del cumplimiento terapéutico y en cada consulta

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Moderada

Seguimiento de la progresión de la enfermedad y la respuesta terapéutica en personas con hepatitis B crónica antes, durante y después del tratamiento. En personas que aún no satisfacen los criterios de tratamiento antiviral: Puede estar indicado un seguimiento más frecuente de la progresión de la enfermedad en las personas con valores de ALAT anormales intermitentes o valores de ADN-VHB que fluctúen entre 2 000 y 20 000 UI/ml (si se dispone de análisis del ADN-VHB) y en caso de coinfección por el VIH

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

Seguimiento de la progresión de la enfermedad y la respuesta terapéutica en personas con hepatitis B crónica antes, durante y después del tratamiento. En personas que siguen en tratamiento (o tras haberlo suspendido): Durante el tratamiento está indicado un seguimiento más frecuente (al menos cada tres meses durante el primer año) en: personas con enfermedad más avanzada (cirrosis compensada o descompensada); durante el primer año de tratamiento para evaluar la respuesta terapéutica y el grado de cumplimiento; en caso de dudas sobre el cumplimiento terapéutico; en las personas coinfectadas por el VIH, y tras haber suspendido el tratamiento

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

Seguimiento de la progresión de la enfermedad y la respuesta terapéutica en personas con hepatitis B crónica antes, durante y después del tratamiento. La función renal debe determinarse con periodicidad anual en los pacientes que reciban tratamiento prolongado con tenofovir o entecavir; en los niños debe vigilarse estrechamente el crecimiento

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Muy baja

En personas con hepatitis B crónica. Se recomienda la vigilancia habitual del carcinoma hepatocelular (CHC) mediante ecografía abdominal y determinación de la alfafetoproteína (AFP) cada seis meses en: - Personas con cirrosis, independientemente de la edad u otros factores de riesgo

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

En personas con hepatitis B crónica. Se recomienda la vigilancia habitual del carcinoma hepatocelular (CHC) mediante ecografía abdominal y determinación de la alfafetoproteína (AFP) cada seis meses en: - Personas con antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular (CHC)

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja

En personas con hepatitis B crónica. Se recomienda la vigilancia habitual del carcinoma hepatocelular (CHC) mediante ecografía abdominal y determinación de la alfafetoproteína (AFP) cada seis meses en: - Mayores de 40 años (en ocasiones en menor edad según la incidencia regional de CHC) sin indicios clínicos de cirrosis (o APRI ≤ 2) y con ADN-VHB > 2 000 UI/ml (si se dispone de análisis del ADN-VHB).

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Condicional

Certeza de la evidencia

Baja

Prevención de la transmisión del VHB de la madre al hijo con antivirales. En las embarazadas y mujeres lactantes infectadas por el VIH (incluido primer trimestre de la gestación y mujeres en edad fértil), se recomienda como tratamiento antirretroviral de primera línea administrar una vez al día una combinación en dosis fijas de tenofovir + lamivudina (o emtricitabina) + efavirenz. Esta recomendación se aplica tanto al tratamiento de por vida como al tratamiento antirretroviral iniciado como prevención de la transmisión de la madre al hijo y suspendido posteriormente

Estado

Mantenida

Recomendado a favor

Fuerte

Certeza de la evidencia

Baja