Tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH en lactantes y niños: hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública: revisión del 2010

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Tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH en lactantes y niños: hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública: revisión del 2010

Recomendaciones

Se recomienda firmemente que las pruebas serológicas del VIH usadas para el diagnóstico clínico tengan una sensibilidad mínima de 99% y una especificidad mínima de 98% en condiciones de laboratorio con garantía de calidad

Se recomienda firmemente que las pruebas virológicas del VIH se usen para diagnosticar la infección por el VIH en menores de 18 meses

Se recomienda firmemente realizar a todos los lactantes expuestos al VIH una prueba virológica del VIH a las 4-6 semanas de edad o lo antes posible después de esta edad

Inicie el tratamiento antirretroviral en todos los lactantes diagnosticados con infección por el VIH en el primer año de vida, independientemente de la cifra de los linfocitos CD4 o del estadio clínico de la OMS.

Inicie el tratamiento antirretroviral en todos los niños entre 12 y 24 meses de edad, independientemente de la cifra de los linfocitos CD4 o del estadio clínico de la OMS.

Inicie tratamiento antirretroviral en todos los niños con infección por el VIH que se encuentren en los estadios clínicos 3 y 4 de la OMS, independientemente de la cifra de linfocitos CD4.

Inicie tratamiento antirretroviral en todos los niños menores de 18 meses de edad que hayan obtenido un diagnóstico clínico presunto de infección por el VIH.

Para los lactantes que no están expuestos a los medicamentos antirretrovirales, inicie tratamiento antirretroviral con nevirapina + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI).

Para los lactantes que no están expuestos a los medicamentos antirretrovirales, inicie tratamiento antirretroviral con nevirapina + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI).

Para los niños entre 12 y 24 meses de edad no expuestos a inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa, inicie tratamiento antirretroviral con nevirapina + 2 inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa.

Para los niños mayores de 24 meses y menores de 3 años de edad, inicie tratamiento antirretroviral con nevirapina + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa.

Para los niños mayores de 3 años, inicie tratamiento antirretroviral con un régimen que contenga nevirapina o efavirenz + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa.

Para los lactantes y los niños, el tratamiento de base nucleosídico para un tratamiento con medicamentos antirretrovirales debe ser uno de los siguientes, en orden de preferencia: • Lamivudina(3TC) + zidovudina (AZT) • 3TC + abacavir (ABC) • 3TC + estavudina (d4T)

Para los niños mayores a 3 años con tuberculosis, el régimen preferido es efavirenz (EFV) + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa.

Para los lactantes y los niños menores de 3 años con tuberculosis, los regímenes preferidos son neviparina + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, o un régimen con nucleósidos triples.

En los niños o adolescentes con anemia grave (<7,5 g/dl) o neutropenia grave (<500 neutrófilos/mm3), el régimen preferido es neviparina + 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (evite administrar zidovudina, AZT).

Para los adolescentes mayores de 12 años con hepatitis B, el régimen preferido es tenofovir disoproxil fumarato (TDF) + emtricitabina (FTC) o 3TC + inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa.

La cifra de linfocitos CD4 debe medirse en el momento del diagnóstico de la infección por el VIH y cada seis meses a partir del diagnóstico. Haga seguimiento con mayor frecuencia a medida que la cifra de linfocitos CD4 se acerque al umbral para iniciar el tratamiento antirretroviral.

La cifra de linfocitos CD4 debe medirse antes de iniciar el tratamiento antirretroviral.

La cifra de linfocitos CD4 debe medirse cada seis meses después de iniciar el tratamiento antirretroviral.

Mida los linfocitos CD4 si ocurren nuevos eventos relacionados con el estadio clínico, incluso retraso del crecimiento y retraso del desarrollo neurológico.

Cuando la capacidad de medición de los linfocitos CD4 sea limitada, apunte a usar el seguimiento de los linfocitos CD4 para evaluar la importancia de los eventos clínicos.

Es aconsejable, pero no esencial, determinar la carga víral antes de iniciar el tratamiento antirretroviral.

La carga viral debe evaluarse para confirmar el fracaso clínico o inmunológico cuando sea posible, antes de cambiar el régimen de tratamiento.

Al iniciar el tratamiento antirretroviral, debe evaluarse el nivel de referencia de hemoglobina (y la cifra de glóbulos blancos, si está disponible).

Para los lactantes y los niños, mida la hemoglobina en la semana ocho después de iniciar un régimen con AZT, o con mayor frecuencia si así lo indican los síntomas.

Se debe hacer un seguimiento mensual del crecimiento, el desarrollo y la nutrición.

El seguimiento de la toxicidad por medio de pruebas de laboratorio debe estar orientado a los síntomas.

Se recomienda un cambio a un régimen de segunda línea cuando: se observa fracaso clínico, se observa fracaso inmunológico, o se observa fracaso virológico.

Clinical failure is defined as the appearance or reappearance of WHO clinical stage 3 or stage 4 events after at least 24 weeks on ART in a treatment-adherent child.

Virologic failure is recognized as a persistent VL above 5000 RNA copies/ml, after at least 24 weeks on ART, in a treatment-adherent child.

After failure on a first-line NNRTI-based regimen, a boosted PI plus 2 NRTIs are recommended for second-line ART

LPV/r is the preferred boosted PI for a second-line ART regimen after failure on a first-line NNRTI based regimen.

After failure on a first-line regimen of AZT or d4T + 3TC, ABC + 3TC is the preferred NRTI backbone option for second-line ART; ABC + ddI is an alternative

After failure on a first-line regimen of ABC + 3TC, AZT + 3TC is the preferred NRTI backbone option for second-line ART; AZT + ddI is an alternative.

All HIV-infected infants and children exposed to TB through household contacts, but with no evidence of active disease, should begin isoniazid preventive therapy (IPT).

Children living with HIV who are more than 12 months of age and who are unlikely to have active TB on symptom-based screening and have no contact with a TB case should receive 6 months of IPT (10 mg/kg/day) as part of a comprehensive package of HIV prevention and care

Any child with active TB disease should begin TB treatment immediately, and start ART as soon as tolerated in the first 8 weeks of TB therapy, irrespective of the CD4 count and clinical stage

The preferred first-line ARV regimen for infants and children less than 3 years of age who are taking a rifampicin-containing regimen for TB is 2 NRTIs + NVP or a triple NRTI regimen.

The preferred first-line ARV regimen for children more than 3 years of age who are taking a rifampicin-containing regimen for TB is 2 NRTIs + EFV.

The preferred first-line ARV regimen for infants and children less than 2 years of age who have been exposed to NVP and are taking a rifampicin-containing regimen for TB is a triple NRTI regimen.

For all HIV-infected children, anti-TB therapy should be started immediately upon the diagnosis of TB; ART should continue.

HIV-infected children should be routinely assessed for nutritional status, including weight and height at scheduled visits, particularly after initiation of ART

HIV-infected children on or off ART who are symptomatic, have conditions requiring increased energy (e.g. TB, chronic lung disease, chronic OIs or malignancies), or have weight loss or evidence of poor growth should be provided with 25 – 30% additional energy

HIV-infected children who are severely malnourished should be managed as per the guidelines for uninfected children and provided with 50 – 100% additional energy.

HIV-infected children should receive one recommended daily allowance (RDA) of micronutrients daily. If this cannot be assured through the diet, or there is evidence of deficiency, then supplementation should be given.

HIV-infected infants and children between 6 and 59 months of age should receive high-dose vitamin A supplementation every 6 months, as per the guidelines for uninfected children

HIV-infected children who have diarrhea should receive zinc supplementation as part of management, as per the guidelines for uninfected children.

For infants and young children known to be HIV infected, mothers are strongly encouraged to exclusively breastfeed for 6 months and continue breastfeeding as per recommendations for the general population (up to two years of age and beyond).